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불안이란 광범위하게 매우 불쾌하고 막연히 불안한 느낌으로, 관련된 신체증상(가슴 두근거림,혈압상승, 빈맥, 진땀, 반사항진, 동공확대, 떨림, 위장장애, 빈뇨 등 자율신경계 항진증)과 행동증상 (과민성, 서성댐 등)을 동반합니다.

불안이란 생체가 친숙하지 않은 환경에 적응하고자 할 때 나타나는 가장 기본적인 반응양상입니다. 정상인도 위험이나 고통이 예견될 때, 예기치 않은 상황에 직면했을 때 불안현상을 경험하게 됩니다. 정상적인 불안, 예를 들어 어린아이의 어머니와의 분리, 첫등교, 첫 데이트, 노화, 죽음 등에 직면했을 때 나타나는 불안은 정상적인 것으로, 이를 통해 정상인은 성장하고 변화하며, 정체성을 획득하고, 인생의 의미를 깨닫습니다. 그러나 같은 자극에도 부적절하거나 과도하게 반응하게 되는 병적 불안이 있을 경우를 의학적으로 불안장애라고 합니다.

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1)개념

공황장애는 이유없이 삽화적으로 갑자기 불안이 극도로 심해지며 숨이 막히거나 심장이 두근대고 죽을 것만 같은 극단적인 공포증세를 보이는 상태입니다. 이런 불안 상태가 대개 1시간 이내의 기간 동안 지속되며 대개 주 2회 정도 나타납니다. 공황발작을 겪는 환자는 흔히 내과를 먼저 찾게 되므로 이 증상이 심근경색증과 같은 위험한 내과 질환으로 잘못 진단되거나 히스테리성으로 오인되는 경우가 많습니다.
공황장애가 있는 환자는 대개 광장공포증(agoraphobia)도 동반합니다. 이는 광장뿐 아니라 공공장소, 특히 급히 빠져나갈 수 없는 상황에 도움 없이(혼자)있게 되는 것에 대한 공포입니다. 이 공포증이 있는 사람의 2/3는 공황장애를 가지고 있습니다. 대개 고전적 조건화 기전에 의해 공황발작을 겪었던 당시의 장소에 대해 광장공포증이 발생하여 그 장소를 피하는 회피행동을 보입니다.


2)역학

대체로 공황장애의 평생유병률은 인구의 1.5~5%정도이며, 공황발작의 경우 3~5.6% 정도입니다. 최근 연구는 이보다 좀 더 많다고 보고하고 있습니다. 심장내과와 기타 일반내과를 찾아오는 환자의 다수가 공황장애를 갖고 있다고 알려져 있습니다. 공황장애는 남자보다 여자에게서 2~3배 많고, 전 연령층에서 나타날 수 있으나, 25세 전후의 청년기에 주로 발병하며 이혼이나 별거 후에 흔히 나타납니다. 평균 발병연령은 25세이고, 광장공포증의 평생유병률은 0.6~6% 정도로 보고되고 있습니다

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1)생물학적 원인
유전적 원인 공황장애 환자의 1차 가족에 공황장애가 있을 확률은 다른 정신과적 장애에 비해 4~8배 높습니다.
노르에피네프린계 불안과 불안의 신체증상 유발에 노르에피네프린계가 결정적인 역할을 한다는 것이 동물실험과 인체연구 결과를 통해 밝혀져 있습니다. 동물실험에서 청반을 전기자극하면 점화율이 증가되고 불안이 야기되나, 청반에 병변이 생겨 기능이 저하되면 공포에 대해서 둔감해지고 유순해지는 변화를 보인다고 합니다. 40세 이후에는 공황장애의 발생빈도가 낮은데 이는 나이가 듦에 따라 노르에피네프린계의 반응성이 변화했기 때문으로 설명할 수 있습니다.
세로토닌계 정상인보다 공황장애 환자의 혈중 세로토닌치가 낮다는 것이 보고 되었고, 세로토닌 재흡수차단제가 공황장애 치료에 유효한 점 등이 이 가설을 지지해주고 있습니다.
가바-벤조디아제핀
복합체
최근 연구에 따르면 공황장애 환자에서 가바-벤조디아제핀 복합체 체계에 이상이 있으며 이들에서는 디아제팜과 같은 벤조디아제핀 효현제에 대한 효과가 정상인보다 민감하지 못하다고 합니다. 이와 같은 연구결과들은 공황장애 환자에서 가바-벤조디아제핀 복합체가 구조적인 변형을 일으켰거나 인체 내에서 벤조디아제핀과 유사하면서 작용이 다른 화학물질이 존재할 가능성을 시사합니다.
공황유발물질 공황유발물질이란 대부분의 공황장애 환자에서 공황발작이 유발되나 이 병력이 없는 사람에서는 단지 소수에서만 발작이 유발되는 약물입니다. 이러한 물질로는 5-35% 의 탄산가스, sodium lactate, bicarbonate 등이 있습니다.
말초신경계의
과민성
공황장애가 말초신경계의 과민성 및 과활동성에 의하여 생긴다는 가설이 있습니다. 공황장애 환자의 자율신경계기능에 대한 연구에서 이들의 과활동성이 증명되었습니다. 그러나 이와 같은 자율신경의 각성상태가 불안이나 공황의 원인인지 또는 결과인지를 분명히 밝힐수는 없는 상태입니다. 다만 지금까지의 여러 연구에서는 공황장애 환자의 자율신경기능의 불균형성을 여러모로 제시하고 있습니다.

2)정신사회학적 원인
정신분석이론 이 이론에 따르면 공황발작은 불안을 야기하는 충동에 대한 방어기제가 성공하지 못했기 때문에 생긴다고 합니다. 경도의 신호불안이 공황장애에서는 심하게 나타난다는 것입니다. 이별불안때 어린아이가 보이는 불안증상을 공황발작 시의 증상과 같은 것으로 해석하기도 합니다. 즉 공공장소에서 혼자 있는 것은 소아기에 겪었던 버림받았을 때 느낀 불안을 재현한다는 것입니다. 또한 공황장애에 유발인자가 있음이 확인되고 있습니다. 즉 공황발작이 있기 전에 심한 사회적 스트레스를 겪는 수가 많다는 것입니다. 대표적인 것이 상실(loss)입니다. 예를 들어 17세 이전에 부모를 상실(이별,사망)한 경우 공황장애가 생길 가능성이 상대적으로 높다고 합니다. 이러한 스트레스가 공황발작의 신경생리적 변화를 야기하기 쉬운 과민성을 발전시킨다는 것입니다.
행동이론 공황상태 내지 광장공포증을 학습된 반응, 부모행동을 닮음 또는 고전적인 조건화 이론으로 설명합니다. 고전적 조건화에서는 중립적인 자극(예 : 버스 탑승)과 함께 나타난 고통스러운 경험(즉, 공황발작)을 겪은후 그 중립적 자극(버스탑승)을 회피하게 된다고 설명합니다.
인지적 모델 인지적으로는 사소한 신체증상(예 : 심계항진)을 지각하는 것과 완전한 공황발작이 생성되는 것 사이에 연관이 있다고 가정합니다. 즉, 사람들은 심장이 경우에 따라 빨리 뛸수 있다고 여기지만 공황장애 환자는 이 증상을 지나치게 과장 해석하여 파국적인 사고로 바로 연결시킴으로써 불안이 극도에 달하게 된다고 설명합니다.
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1)공황발작

첫 공황발작은 피곤, 흥분, 성행위, 감적적 외상 등이 있었던 후에 오기도 하나 거의 완전히 자연스럽게 나타나기도 합니다. 비교적 순식간에(약10~20분간 걸쳐) 악화되는 형태로 시작되고 대게 10~20분간 지속되다가 빠르게 또는 서서히 소실되며, 1시간을 넘기는 경우는 거의 없습니다.
주 증상은 강한 공포와 곧 죽지 않을까 하는 불안입니다. 이와 동반하여 호흡곤란, 심계항진, 흉부통증, 흉부불쾌감, 질식감 혹은 숨이 답답한 느낌, 현기증, 현훈감 내지 휘청거리는 느낌, 자기나 주위가 달라진 것 같은 비현실감, 손발이 저리는 감각 이상이나 몸의 떨림과 진전, 때로는 돌발적인 열감이나 냉감, 땀흘림 등이 나타나고 동시에 실신하거나 죽거나 또는 미치거나 어떤 사고를 저지를지 않을까 하는 공포 등이 엄습합니다. 과호흡으로 인해 호흡성 알칼리증이 오고 그로 인한 신체증상도 나타납니다. 발작 동안 심장이나 호흡장애로 죽지 않을까 하는 것이 가장 긴박한 걱정이 되며, 심계항진이나 흉통이 자신의 임박한 죽음을 나타낸다고 믿는 경향이 있습니다. 실제 약 20%의 환자가 이 때 실신하기도 합니다. 그래서 흔히 나이도 젊고 신체적으로도 건장한 20대 환자가 심장병으로 곧 죽는다고 응급실에 찾아가기도 합니다.
발작이 없는 중간시기에는 그런일이 또 생기지 않을까 하는 예기불안이 흔히 존재합니다. 이어서 죽을 병이 아닌가 하는 등 건강염려증이 생기고 발작이 일어났던 장소·상황과 유사한 상황과 장소를 피하려는 회피행동을 나타냅니다. 또는 외출을 피하고 혼자 있기 두려워하거나, 외출할 때는 누구와 동행하려 하는 등 광장공포증이 생기기도 합니다.


2)광장공포증

이는 도움을 받기가 곤란할 지 모르는 상황을 피하려는 것으로, 정상적인 사람에 비해 매우 강경합니다. 그리하여 혼잡한 거리 사람이 많은 상점, 폐쇄된 공간(굴, 다리, 승강기), 폐쇄된 운송기관(지하철, 버스, 기차, 비행기) 등에 가지 않으려 하고, 꼭 가야만 한다면 가족이나 친구를 동반하려 합니다. 심할수록 아예 집을 나가려 하지 않고, 혼자 있는 것도 두려워합니다. 즉 공포 때문에 환자들은 공포대상의 장소에 가는 것을 최대한으로 피하고 살며, 심한 경우에는 집안에서 꼼짝 못하고 밖을 전혀 못 나가는 정도에까지 이르기도 합니다.

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DSM-IV-TR진단기준 :공황장애

A. 공황발작 : 심한 공포나 불편을 수반하는 뚜렷이 구별된 기간동안 다음 증상 중 적어도 4개 이상이 갑자기 생겨서 10분 내에 최고조에 이른다.

(1) 심계항진, 가슴이 심하게 두근거림 혹은 심작박동이 빨라짐
(2) 땀을 흘림
(3) 몸의 떨림 또는 흔들거림
(4) 숨이 막히는 또는 숨이 답답한 느낌
(5) 질식감
(6) 흉통 또는 흉부불쾌감
(7) 오심 또는 복부불쾌감
(8) 현기증, 비틀거리는 느낌, 어지럼 또는 기절할 것 같은 느낌
(9) 비현실감(비현실적인 느낌) 또는 이인증(자신으로부터 분리된 듯한 느낌)
(10) 통제력을 잃거나 미칠 것 같은 두려움
(11) 죽을것 같은 두려움
(12) 지각이상(둔하거나 따끔거리는 느낌)
(13) 오한 또는 열감

B. 반복되는 예측 불허의 공황발작

C. 적어도 한번 이상의 발작 후에, 적어도 1개월 이상의 기간동안 다음 증상 중의 하나 이상이 뒤따른다
(a) 발작이 다시 올 것에 대한 지속적인 걱정
(b) 발작의 영향이나 결과에 대한 걱정(예 : 통제력 상실, 심장마비, 미치는 것)
(c) 발작과 관련된 현저한 행동의 변화
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치료를 하면 대부분의 환자에서 증상이 극적으로 좋아집니다. 현재 가장 효과적인 치료로 알려진 것은 약물치료와 인지행동치료입니다.

약물치료 주된 치료약물은 선택적 세로토닌 재흡수억제제, 벤조디아제핀계 약물 등을 사용합니다. 대개 투여 2~4주 만에 효과가 나타납니다. 회복 후에도 8~12개월간 유지치료하는 것이 좋으며 그 이후 서서히 감량합니다.
정신사회적 치료 정신치료적 방법으로 환자상태에 따라 분석적 내지 지지적 치료, 가족치료, 행동치료 및 인지치료 등이 단독으로 또는 약물치료와 같이 종합적으로 사용될 수 있습니다. 행동치료를 할 때는 실제노출 기법을 사용합니다. 즉 환자가 일상생활 중 무서워하는 자극에서부터 보다 무서워하는 자극으로 점차 노출을 변화시켜 나갑니다. 기타 이완, 과호흡 통제를 위한 호흡훈련 등도 사용할 수 있습니다. 인지치료는 2가지 요소가 있는데, 첫째는 환자가 사소한 신체감각을 파멸이나 죽음과 같은 파국적 상황으로 해석하는 잘못된 신념에 대한 교육이고, 둘째는 공황발작이 일어난다 해도 이는 시간이 지나면 없어지며, 결코 생명에 위태로운 것이 아니라는 설명을 포함한 정확한 정보를 이해하는 것입니다.
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